Kognitiva och beteendeinriktade terapier

Vad är det?

Vetenskaplig förankring
Kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT) är psykologiska behandlingsmetoder med vetenskaplig förankring och som visat sig vara verksamma vid en rad olika problemområden. Patienten och terapeuten arbetar tillsammans för att kartlägga och förstå problem i termer av sambandet mellan tankar, känslor och beteenden samt hur detta hänger ihop med patientens aktuella livssituation och hennes/hans livshistoria. KBT fokuserar vanligtvis på svårigheter i här-och-nu-situationen, och bygger på att terapeuten och patienten utvecklar en samsyn på individens problem. Detta leder sedan till att man fastställer individualiserade, tidsbegränsade mål och arbetssätt för terapin vilka sedan kontinuerligt följs upp och utvärderas.

Ett paraplybegrepp
KBT är ett paraplybegrepp för en uppsättning teorier och tekniker baserade på inlärningspsykologiska principer och kognitiv teori/psykologi där betoningen kan läggas olika. De olika delarna under paraplyet kompletterar, snarare än konkurrerar, med varandra. Terapeuter väljer och integrerar arbetssätt utifrån patientens problem och de delar under paraplyet som de är förtrogna med. I KBT finns metoder som t ex Beteendeterapi, Kognitiv terapi, Schemafokuserad terapi, Mindfulness-baserad kognitiv terapi, Acceptance and committment therapy (ACT), Dialektisk beteendeterapi (DBT).

Hur går det till?

En samarbetsrelation som utmärks av empati och realistisk optimism
KBT bygger på en samarbetsrelation mellan patienten som är expert på sig själv och sitt liv och terapeuten som är expert på psykoterapi. Praktiskt användbar teori och effektiv metodik kombineras i kognitiv terapi med respekt för komplexiteten i det personliga mötet mellan patient och terapeut. I terapin förväntas patienten arbeta aktivt för att förändra sitt sätt att tänka och sitt beteende i viktiga avseenden. Det här är inte alltid lätt. Det är vanligt att patienten, utöver besvärande symtom, också tyngs av villrådighet, missmod och kanske uppgivenhet i början av kontakten. Därför läggs särskild tonvikt på att samarbetet med patienten utmärks av empati och realistisk optimism. Detta skapar förtroende och tillit och väcker hopp hos patienten om att en bättre tillvaro är möjlig.

 
    Samrådsforum för psykoterapi

    Utbildningar med examensrätt

    Adresser intresseföreningarna
 

    Existentiell psykoterapi

    Familjeterapi

    Gruppsykoterapi

    Kognitiv beteendeterapi

   
Hypnospsykoterapi

    Psykoanalys

    Psykoanalytisk parpsykoterapi

    Psykodynamisk barn- och
    ungdomspsykoterapi


    Psykodynamisk psykoterapi

    Relationell psykoterapi
 

    FORSKNINGSÖVERSIKT

 

Uppmärksammar patientens resurser, intressen och personliga värden
Genom att inte bara kartlägga patientens symtom och aktuella problem utan även resurser, intressen och personliga värden, försöker terapeuten rikta patientens uppmärksamhet mot sina tillgångar. Tanken är att hjälpa patienten att återknyta kontakten med mer positiva aspekter av självbilden, vilket i sin tur ökar motivationen och gör det lättare för patienten att inta en aktiv roll i terapin.

Arbetssättet är strukturerat och målinriktat
Arbetssättet är strukturerat och målinriktat. Terapeuten är aktiv och ställer frågor som hjälper och vägleder klienten att kartlägga och utforska sin livssituation samt sina tankar, känslor, handlingar och deras konsekvenser i sådana nyckelsituationer som är problematiska. Mindre välfungerande handlings- och tankemönster kartläggs och omprövas.

Självkännedom och hanterandestrategier
Arbetsmetoderna är tankeinriktade (kognitiva), känsloinriktade, upplevelseinriktade (gestaltande) och beteendeinriktade. Syftet är att patienten ska öka sin självkännedom och hitta bättre fungerande hanterandestrategier. Till exempel att kunna omvärdera och förhålla sig annorlunda i mänskliga relationer, till egna tankar och känslor samt att bryta beteendemönster som vidmakthåller problem. Vid fobier och andra rädslor kan det handla om att utsätta sig för det man är rädd för (exponering) i stället för att undvika. Kunskapsförmedling i både muntlig och skriftlig form är en viktig del av terapin. I KBT kan många olika tekniker användas utöver de traditionella kognitiva och beteendeinriktade teknikerna, t ex gestaltning och arbete med bild eller hypnos.

Hemuppgifter och praktiska övningar
För en mer djupgående och bestående terapeutisk förändring krävs i regel att patienten kan omsätta de kunskaper som vunnits i terapin i sin vardag. Hemuppgifter har därmed en central betydelse i KBT. Mellan terapitimmarna får patienten i uppgift att iaktta och registrera sina tankar, känslor och beteenden i problemsituationer eller via praktiska övningar prova nya förhållningssätt. Praktiska övningar utförs även direkt i terapirummet, och ibland följer terapeuten med patienten ut ur terapirummet för exponeringsövning.

Tidsramar och form
Tidsramar och form varierar utifrån behov och förutsättningar. Oftast går patienten i terapi en gång per vecka, men i akutskeden kan besöken vara tätare. Det är vanligt att terapitimmarna glesas ut i slutet av terapin. Det är också vanligt att klienten kommer på ett eller flera uppföljande besök efter avslutad behandling. Oftast är KBT en tidsbegränsad korttidsterapi som omfattar 10-25 sessioner, men kontakten kan vara betydligt längre vid mer komplexa problem. KBT bedrivs både individuellt och i grupp. Även kognitiv parterapi finns som en etablerad behandlingsform.

För vem?

Bred tillämpbarhet
KBT är en utprövad och verksam psykoterapiform vid de flesta psykiska störningar samt även vid kroppsliga besvär hos både barn och vuxna. Den breda tillämpbarheten och flexibiliteten gör metoden användbar även vid samlevnadsproblem, vid grupproblematik samt i organisationsinriktat arbete. I KBT arbetar man med individer, par, familjer och grupper. Metoderna kan användas för att hjälpa människor oavsett förmåga, ålder, etnicitet, kön och sexuell inriktning. Terapeuten anpassar interventionerna efter patientens (eller gruppens) problem, förutsättningar och mål. Patientens egen nyfikenhet och vilja till förändring har stor betydelse för framgång i terapin.

Hur finner jag en terapeut?
De psykiatriska verksamheterna kan ibland erbjuda KBT på de egna mottagningarna eller förmedla kontakt till privat verksam psykoterapeut. På vissa håll börjar även kognitiv och beteendeinriktad terapi kunna erbjudas inom primärvården. Man kan söka kontakt för egenfinansierad KBT via hemsidan för Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier, där legitimerade psykoterapeuter som har auktorisation från föreningen är listade.

Referenser

Några självhjälpsböcker och grundläggande böcker på svenska

Addis, M. E. & Martell, C. R. (2004). Ta makten över depressionen steg för steg. Stockholm: Natur och Kultur.

Andersson, G. (2007). Ut ur depression och nedstämdhet med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och Kultur.

Carlbring, P. & Hanell, Å. (2007). Ingen panik. Fri från panik och ångestattacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och Kultur.

d’Elia, G. (2004). Det kognitiva samtalet i vården. Stockholm: Natur och Kultur.

Furmark, T., Holmström, A., Sparthan, E., Carlbring, P. & Andersson, G. (2006). Social fobi – effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Liber.

Gyllenhammar, C. (2007). Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende. Stockholm: Natur och Kultur.

Hayes, S. C. & Smith, S. (2007). Sluta grubbla, börja leva. Stockholm: Natur och Kultur.Kåver, A. (2006). KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv-beteendeterapi. Stockholm: Natur och Kultur.

Kåver, A. (2004). Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Stockholm: Natur och Kultur.

Nilsonne, Å. (2004). Vem är det som bestämmer i ditt liv. Stockholm: Natur och Kultur.

Palm, A. (1994). Kognitivt förhållningssätt. En psykologisk teori för samverkan med patienten. Stockholm: Natur och Kultur

Perris, C. (1986, reviderad 1996). Kognitiv terapi i teori och praktik. Stockholm: Natur och Kultur.

Öst, L-G (red.) (2006). KBT. Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur och Kultur.

Några webbaserade forskningsöversikter

Statens beredning för medicinsk utvärdering: www.sbu.se

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): www.nice.org.uk

Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier – sfKBT

sfKBT hette fram till 2006 Svenska Föreningen för Kognitiv Psykoterapi och Forskning, vilken grundades av professor Carlo Perris och medarbetare 1986. Föreningen har sina rötter i kognitiv terapi som utvecklades på 60-talet av Aaron T. Beck, amerikansk psykiater och psykoterapeut och portalgestalt för terapiformen. Under senare år har föreningen vidgats till att omfatta fler teorier och behandlingssätt inom KBT. Syftet med namnbytet var att betona denna utveckling.

sfKBT är en intresseförening som:
• Verkar för att främja kunskap, utbildning, forskning och praktik inom KBT
• Består av en riksförening samt fem lokalföreningar geografiskt spridda i landet
• Har drygt 1000 medlemmar, varav mer än en tredjedel är legitimerade psyko-
   terapeuter och av dessa är drygt 240 auktoriserade av föreningen (febr 2008)
• Är medlem i European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT)
• Ger ut medlemstidningen Sokraten fyra gånger per år inklusive webb-version
• Har en intern diskussionslista SFKBT@yahoogroups.com
• Har återkommande möten i lokalföreningarna, s.k. Sokratiska caféer och ett riksmöte
   varje år
• Driver inga egna utbildningar, men har nära samarbete med flera utbildningsanordnare
   och bevakar utbildningsstandards samt etiska riktlinjer
• Förmedlar information om utbildningar, workshops, terapeuter m.m. på hemsidan där även medlemskap kan sökas

Hemsida: www.sfkbt.se
 

 
 

Kognitiva och beteendeinriktade terapier

Om psykoterapiforskning

Kognitiva och beteendeterapeutiskt orienterade terapier (KBT) innefattar flera metoder och behandlingsstrategier. Termen KBT används såväl för att beteckna beteendeterapi (BT) som kognitiv terapi (KT) som i klinisk praktik vanligen rymmer en kombination av kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner. I KBT ligger fokus på att förändra mindre funktionella informationsprocesser (kognitioner) och beteenden som upprätthåller ett problem eller en störning. Såväl inlärningsteori som kognitiv teori har en solid vetenskaplig bas inom den akademiska psykologin och är en grund för de behandlingsmodeller som har utvecklats för olika psykiatriska tillstånd/problemområden.

I forskningen används kvalitativa, beskrivande analyser som är oundgängliga för att beskriva och förstå fenomen. De är ofta en utgångspunkt för fortsatta kvantitativa analyser/experimentella studier. För att kunna uttala sig om effekter av en viss behandling krävs att den studeras under kontrollerade former. Detta så att effekten inte kan sägas bero på andra omständigheter än själva behandlingen. Kvantitativa, randomiserade kontrollerade studier dvs. då patienterna slumpas till den aktuella behandlingen eller en eller flera jämförelsebetingelser, är den optimala metoden när syftet är att undersöka effekterna av en viss behandling. Förutom att statistiska skillnader mellan grupper presenteras, är det av stor betydelse att beskriva om behandlingen har lett till en kliniskt signifikant förändring. Det är också väsentligt att klarlägga om personens livskvalitet och generella funktionsnivå har förändrats av behandling. Det krävs att KBT visar sig vara mer effektiv än ingen behandling (väntelista); lika bra som en alternativ psykologisk behandling; och på kort sikt minst lika effektiv som medicinering. I den kliniska praktiken behöver metoden individanpassas för att gagna den enskilde patienten.

En god terapeutisk allians och relation är en nödvändig förutsättning för ett framtida fruktbart terapeutiskt samarbete där specifika interventioner används för att uppnå målen med behandling. Den terapeutiska alliansen är en förutsättning för att patienten skall kunna bidra med sin unika kunskap om sig själv och för att terapeuten skall kunna bidra med kunskap om modeller och tekniker.

Forskning och vetenskapliga resultat

Inom KBT är såväl teorin som praktiken vetenskapligt baserad. I den empiriska basen ingår hundratals utfallsstudier av olika interventioner, som talar för goda behandlingseffekter vid en rad störningar och problemområden. Generellt har det också visats att behandlingseffekterna kvarstår vid uppföljning 6 eller 12 månader efter behandling. Goda effekter har visats vid behandling av depression, ångeststörningar, familjeproblem, och ätandestörningar. Detsamma gäller för borderlinestörning, aggressionsproblematik hos våldsverkare, somatiska störningar hos barn, kronisk smärta och som komplement till rutinbehandling vid schizofreni och bipolär sjukdom. Såväl systematiska litteraturöversikter, som existerande metaanalyser av KBT (n=16) och enskilda studier pekar i samma riktning (SBU 2004; SBU 2005; Butler et al., 2006; Öst 2006).

Vid depression ger KBT/KT lika bra effekt som psykofarmakologisk behandling och ibland bättre effekt än denna (SBU 2004). Även vid svår eller kronisk depression talar forskningen för att specifika metoder som t.ex. Beteendeaktivering (BA) och Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP) är effektiva. Vid bipolär sjukdom har KT/KBT som komplement till läkemedelsbehandling visat sig minska återfallsfrekvens, ökat livskvalitet och förbättrat sociala relationer (Scott et al., 2006).

Det finns också ett starkt empiriskt stöd för behandling av ångestsyndrom (SBU 2005). Vid specifika fobier är exponeringsbehandling vanligen en behandling som rekommenderas. Vid generaliserat ångestsyndrom har KBT visat goda effekter (Gould et al., 1997). En kombination av kognitiv rekonstruktion och exponering för inre sensationer har visat den bästa effekten vid behandling av paniksyndrom med eller utan agorafobi. Denna behandling betraktas numera som en standardbehandling (Gould et al., 1995). Vid social fobi har exponering för farofyllda situationer och kognitiv rekonstruktion visat goda effekter. Endast kombinationen av dessa interventioner har visat bättre resultat än placebo (Fedoroff and Taylor 2001). Senare studier av en individuell form av KT som ännu inte finns representerade i metaanalyser, har visat klart bättre effekter jämfört med tidigare dokumenterade KBT behandlingar samt läkemedel (se Clark et al., 2006). Vid tvångssyndrom har exponering med responsprevention länge ansetts vara den bästa behandlingen. Senare studier talar dock för att KBT och KT ger lika goda effekter (Abramowitz 1997). Vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) fokuseras personens minnen av traumatiska händelser och den personliga betydelsen av och konsekvenserna av dessa minnen. KBT/ KT har visat effekter inte bara på minskade PTSD symptom utan även på minskade depressions- och ångestsymptom (Bradley et al., 2005).

Det pågår en kontinuerlig utveckling för att förbättra metoderna, att anpassa dem till fler och mer komplexa områden och att utveckla nya metoder. Aktuell, planerad och framtida forskning Mer kunskap behövs, t.ex. om i vilken utsträckning behandlingseffekterna kvarstår över längre tid sedan behandling har avslutats och om KBT då är bättre än andra behandlingsmetoder. Vidare om de processer och verksamma mekanismer som kan förklara negativt/positivt behandlingsutfall, t ex genom att jämföra KBT med andra specifika behandlingsmetoder och med varianter av KBT. I synnerhet när det gäller nyare behandlingsmetoder inom KBT-fältet behövs det mer forskning och en vidgning av den empiriska basen.

Referenser

Abramowitz, J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: A quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 65(1), 44-52.

Bradley, R., Greene, J., Russ, E., L., & Westen, D. (2005). A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry 162, 214-227.

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M. & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of metaanalyses. Clinical Psychology Review 26(1), 17-31.

Churchill, R., Hunot, V., Corney, R., Knapp, M., McGuire, H., Tylee, A., et al. (2001). A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technology Assessment 5(35).

Clark, D. M., Ehlers, A., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Grey, N., et al. (2006). Cognitive Therapy versus Exposure & Applied Relaxation in Social Phobia: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74(3), 568-578.

Clark, D. M., Ehlers, A., McManus, F., Hackmann, A., Fenell, M., Campbell, H., et al. (2003). Cognitive therapy versus fluoxetine plus self exposure in the treatment of generalized social phobia: A randomized placebo-controlled trial.” Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(6): 1058-67.

DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., et al. (2005). Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62: 409-416.

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74(4): 658-670.

Fava, G. A., Ruini, C., Rafanielli, C., Finos, L., Conti, S., & Grandi, S. (2004). Six-Year Outcome of Cognitive Behavior Therapy for Prevention of Recurrent Depression. American Journal of Psychiatry 161(10), 1872-1876.

Fedoroff, I. C. & Taylor, S. (2001). Psychological and pharmacological treatments of social phobia: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 21(3), 311-24.

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. M. (1998). A meta-analysis of effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49(1), 59-72.

Gould, R. A., Otto, M. W., & Pollack, M. H. (1995). A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review 15(8), 819-844.

Gould, R. A., Otto, M. W., Pollack, M., & Yap, L. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological treatments of generalized anxiety disorder: A preliminary meta-analysis.” Behavior Therapy 28(2), 285-305.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M., O’Reardon, J. P., et al. (2005). Prevention of Relapse Following Cognitive Therapy versus Medications in Moderate to Severe Depression. Archives of General Psychiatry 62, 417-422.

Lam, D. H., Hayward, P., Bright, J., Kerr, N., et al. (2005). Relapse Prevention in Patients with Bipolar Disorder: Cognitive Therapy Outcome After 2 Years. American Journal of Psychiatry 162(2), 324-329.

McDermut, W., Miller, I. V., & Brown, R. A. (2001). The efficacy of group psychotherapy for depression: A meta-analytic review of the empirical research. Clinical Psychology: Science and Practice 8, 98-116.

Mörtberg, E., Clark, D. M., Sundin, Ö., & Åberg Wistedt, A. (2007). Intensive Group Cognitive Treatment and Individual Cognitive Therapy versus Treatment as Usual in Social Phobia: A Randomized Controlled Trial. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115(2), 142-154.

Nemeroff, C. B., Heim, C. M., Thase, M. E., Klein, D. N., Rush, A. J., Schatzberg, A. F., et al. (2003). Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. PNAS 100(24): 14293- 14296.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt (SBU-rapport). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2005). Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Scott, J., Colom, F. & Vieta, E. (2006). A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders. The International Journal of Neuropsychopharmacology: 10(1), 123-129.

Öst, L. G. (2006). Det empiriska stödet för KBT vid psykiska störningar. I L. G. Öst, (Red.) KBT: Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. (ss. 263-279). Stockholm: Natur och Kultur.

   

    FORSKNINGSÖVERSIKT

 
 

2011-12-20 © Samrådsforum/mbj