Ungdomsåren ställer särskilda krav på den växande människan. Ungdomar utsätts för särskilda påfrestningar och svårigheter som de kan behöva få prata om i psykoterapi. Det centrala med inträdet i tonåren är att kroppen utvecklas och mognar och att den psykiska utvecklingen på olika sätt måste hålla den takten och bära vad den ”nya kroppen” signalerar. Kroppens förändring och mognad sker parallellt med den psykiska förändringen. Många ungdomar känner då inte igen sin kropp och humörsvängningar vilket kan leda till stor oro över att vara psykiskt avvikande eller sjuk.

Terapeutisk behandling kan då behövas

• för att få en tydligare och tryggare identitet under sin utveckling mot en alltmer självständig individ
• för att ges en andra chans till känslomässig bearbetning av tidigare trauman som kan innebära att en positiv ungdomsutveckling initieras innan vuxenlivet tar vid med nya krav.

Hur går det till ?

Grundtanken i en psykodynamisk terapi med barn och ungdomar är att en människa utvecklas i relation till såväl sina inre förutsättningar som yttre förhållanden, i relation till föräldrar, syskon, och omgivande samhälle. Dynamiken finns inom individen: barnet/den unge reagerar på sin verklighet med känslor och fantasier som i sin tur påverkar upplevelser, kognition, beteenden och samspel.

Det generella målet i en psykodynamisk barn- och ungdomsterapi är att undanröja inre, psykologiska hinder för normal utveckling. Den terapeutiska behandlingen utgår från det individuella barnet eller ungdomen och dess förutsättningar. Barnets/den unges emotionella och kognitiva utvecklingsnivå, dess medfödda styrkor och svårigheter samt personlighet och temperament är faktorer som påverkar hur terapin utformas och vilka mål som sätts för individen.

I en barnpsykoterapi arbetar terapeuten utifrån förutsättningen att barnet uttrycker sig själv och sin problematik i lek och relaterande till terapeuten och det är genom terapeutens bemötande och samspel tillsammans med barnet som utveckling kommer till stånd och bearbetning kan ske.

• Vilka träffas och hur länge? Barnpsykoterapi på psykodynamisk grund innebär ofta att barnet träffar en terapeut och föräldrarna har en parallell samtalskontakt, antingen med barnets terapeut eller med en egen föräldraterapeut. I föräldraterapin erbjuds föräldrarna möjlighet att arbeta med att förstå både barnet och dess beteende samt sina egna känslor i förhållande till barnet. De får även hjälp att hitta nya och mer adekvata förhållningssätt till sitt barn och hjälp att anpassa dessa efter barnets utveckling. Barnterapeuten får även viktig information om barnets verklighet i hem, förskola och skola. Vanligen pågår en behandling c:a ett–två år, men även kortare och längre terapier förekommer. Under åren har även andra former av psykodynamiska barnterapier vuxit fram. Korttidsterapi för barn är en sådan form. Där träffar barnet terapeuten 10–20 gånger, med parallell föräldrakontakt, och arbetar kring ett tydligt formulerat fokus. Ibland kan gemensam föräldra–barnterapi vara att föredra. Den psykodynamiska och utvecklingspsykologiska kunskapen finns med i grunden men tonvikten läggs då ofta på direkt arbete med den verkliga relationen mellan förälder och barn.
• Ramar (d.v.s. i förväg bestämda regler) är en viktig bas i psykodynamisk barnterapi. Barnet träffar oftast terapeuten en till två gånger per vecka, samma tider varje vecka och i samma rum. Ramarna är till för att skapa en hållande miljö för barnet, där relationen till terapeuten kan fördjupas utan att barnet ska behöva lägga energi på att förhålla sig till eller oroa sig för förändringar.
• Lek. Rummet är utrustat med utvalda spel och sådant lekmaterial som stimulerar fantasin och barnets kreativitet. Materialet används fritt på det sätt barnet väljer för att bäst uttrycka sig. Mycket ofta sker leken genom att barnet självmant initierar någon form av kontakt med terapeuten.
• Terapeuten svarar på barnets lek och relaterande utifrån den nivå som barnet befinner sig på. Det innebär att själva handlingarna/interventionerna terapeuten gör ser olika ut för olika barn. För vissa barn handlar det om en bearbetning av specifika trauman där terapeuten finns med som en följeslagare. Genom leken återupprepar barnet sina erfarenheter och känslor från de traumatiska situationerna och får hjälp att strukturera sina upplevelser och sitt tänkande kring det som skett. Barnet kan därmed gå vidare med minnet av det traumatiserande som en integrerad erfarenhet av något svårt men som det ändå klarat av. För ett annat barn finns kanske grundläggande brister på grund av sårbarhet eller omgivningsfaktorer. Ofta finns kombinationer av dessa. Terapeutens uppgift blir då att hjälpa barnet till vidare utveckling av anknytningsförmågan och den inre psykiska strukturen. I psykodynamisk barnpsykoterapi används tolkningar ibland, men mycket av arbetet sker genom leken i dess symboliska form, genom terapeutens bemötande av barnet och genom andra former av verbala interventioner.
• Kontakter med skola/förskola. I barnpsykoterapi har terapeuten ofta kontakt med barnets förskola/skola tillsammans med föräldrarna. Barnen är då informerade och får komma med synpunkter på vad som ska tas upp. I vissa fall är det bättre att kontakten med skolan istället sker via föräldraterapeuten då det är viktigt att barnets integritet beaktas.

Ungdomspsykoterapi är en egen terapiform. Tonåringen befinner sig i en utveckling (konflikten mellan självständighet och beroende) och kan både längta efter och skrämmas av en kontakt med och en relation till en ny vuxen. För ungdomar som inte längre har leken som uttrycksform får samtalet en allt större betydelse. Men terapeuten har en mer aktiv hållning och ett mer personligt förhållningssätt än i vuxenpsykoterapi.

Tonåringar kan gå i både långa och kortare individualkontakter av psykodynamisk inriktad terapi. Längden kan vara svår att avgöra från början men kan bestämmas i samråd efter ett antal inledande orienterande samtal.

Kontakten med föräldrar varierar beroende på tonåringens ålder och svårigheter. Yngre tonåringar kan behöva ha en behandling där föräldrarna medverkar antingen i en parallell samtalskontakt eller deltar i vissa i förväg uppgjorda samtal.

Vid behov kan även psykoterapeuten ha kontakt med skolan tillsamman med tonåringen och föräldrarna.

Vilka krav ställs på familjen?

• Att möjliggöra för barnet/ungdomen att komma till de avtalade tiderna
• Att utgöra det stöd barnet/ungdomen behöver för att kunna genomföra terapin
• Att föräldrarna parallellt har en kontinuerlig samtalskontakt, alternativt för äldre, ännu omyndiga ungdomar, att de ändå ger sitt godkännande till terapin.

I de fall barnet inte bor hos sina föräldrar ställs dessa krav på barnets dagliga vårdnadshavare.

Var kan man få barn och ungdomspsykoterapi? Vad kostar det?

• Inom den offentliga barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten (BUP) är all behandling kostnadsfri
• Vid Ericastiftelsen i Stockholm, avgiftsfritt
• Hos privatpraktiserande barn- och ungdomspsykoterapeuter betalar man själv till terapeuten. Terapeuterna kan nås via bl.a. Riksföreningen PsykoterapiCentrum. I vissa fall kan behandlingen bekostas av olika bidrag/anslag hos de psykoterapeuter som har avtal med kommun eller landsting.

Oavsett vårdgivare sker alltid en individuell bedömning innan ställningstagande till behandling sker, om psykodynamisk barn- respektive ungdompsykoterapi är den lämpligaste behandlingsmetoden, i just detta skede.

Utbildning

Utbildningen av legitimerade psykoterapeuter med inriktning på barn- och ungdomspsykoterapi sker sedan många år vid Ericastiftelsen i Stockholm. Vid universiteten i Göteborg, Linköping samt i Umeå erbjuds numera också utbildning i barn- och ungdomspsykoterapi. Den legitimationsgrundande utbildningen består av en treårig påbyggnadsutbildning (60 poäng) efter grundläggande psykoterapiutbildning som i sin tur omfattar 1½–2 års studier. Flertalet legitimerade psykoterapeuter har grundutbildning som psykolog, läkare eller socionom.

Referenser

Blomberg, B. (2005). När är psykodynamisk psykoterapi en lämplig behandling för barn? Mellanrummet, nr. 1, 11-24.

Boalt Boëthius, S. & Berggren, G. (2000). Forskning om barn- och ungdomspsykoterapi. En kunskapsöversikt. Ericastiftelsen.

Carlberg, G. (1999). Vändpunkter i barnpsykoterapi. Psykoterapeuters erfarenheter av förändringsprocesser. Akademisk avhandling, Stockholms Universitet/ Ericastiftelsen.

Carlberg, G. (2005). Barnpsykoterapi och evidens. Mellanrummet, Nr. 13, 69-78.

Eresund, P. (2002). Att behandla störande beteende. Metodutveckling i barnpsykoterapi. Akademisk avhandling, Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet.

Høstmark Nielsen, G., Binder, P-E. & Holgersen, H. (2004). Individual terapi med barn og unge. En velfundert, nyttig og regnigssvarande behandlingsform? Matrix, 21, nr 1, 22-40.

Muratori, F., Picci, L., Bruni, G., Patarnello, M. & Romagnoli, G. (2003). A two-year follow-up of psychodynamic psychotherapy for internalising disorders in children. Journal of American Academy och Child Adolescent Psychiatry, 42, 331-339.

Tydén, A. (2002). Tidsbegränsad barnpsykoterapi – barn och föräldrars erfarenheter. Rapport från Ubi, Stockholms Läns Landsting.

Med skönlitterär kvalitet

Cleve, E. (2000). Från kaos till sammanhang. Psykoterapi med en pojke som har diagnosen ADHD. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Cleve, E. (2002). En stor och en liten är borta. Kristerapi med en tvåårig pojke. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Föreningen för barn- och ungdomspsykoterapeuter

Bildades 1985 och är öppen för legitimerade psykoterapeuter utbildade vid Ericastiftelsen eller med likvärdig utbildning i barn- och ungdomspsykoterapi.

Hemsida: www.enigma.se/fbup.

Föreningen är tillsammans med Södra Sveriges Barn- och Ungdomspsykoterapeutiska förening samt Föreningen för barn- och ungdomspsykoterapeuter i västra Sverige, ansluten till European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Sector (EFPP), bildad 1991 i London.

Hemsida: www.enigma.se/efpp.
 

Psykodynamisk barn- och ungdomspsykoterapi

Om psykoterapiforskning

Under den senaste tioårsperioden har flera internationella studier om barnoch ungdomspsykoterapi påbörjats och redovisats. Även i Sverige ökar omfattningen av forskningen. En intensiv diskussion förs bland barn- och ungdomspsykoterapeuter om begreppet evidens och om hur kliniker genom dokumentation kan medverka till fördjupade kunskaper. Behovet av ökade insatser både vad gäller kvantitativt och kvalitativt inriktad forskning inom området är stort.

Forskning och vetenskapliga resultat

Så kallade metastudier visar att effekten av psykoterapi för barn och ungdomar är jämförbar med effekten av vuxenpsykoterapi. Studier visar att 3/4 av patienterna blir bättre än icke behandlade patienter men beskriver samtidigt att effekterna kan variera mycket inom olika terapiformer (Kazdin, 2004). Den komplexa bilden av verksamma faktorer i vuxenpsykoterapi gäller även barn- och ungdomspsykoterapi. Det vill säga: effekten av terapin påverkas av ett samspel mellan patientfaktorer, terapeutfaktorer och specifika teknikfaktorer.

Ett flertal studier har presenterats där effekterna av terapi vid olika typer av problem redovisas. Välgjorda studier av psykodynamisk kort- och långtidspsykoterapi där man använt kontroll- eller jämförelsegrupper visar på mycket goda och bestående resultat för patienter med depression, ångest och utagerande beteende (exempelvis Muratori et al., 2003; Kronmüller et al., 2005; Trowell et al., 2007). Andra problemområden som är väl utforskade inom ordinarie kliniska verksamheter är exempelvis: barn som utsatts för olika typer av övergrepp, barn i familjehem, barn med somatisk sjukdom och psykoterapi för ungdomar, unga vuxna.

Forskningsöversikter av hög kvalitet har publicerats (exempelvis Boalt Boëthius & Berggren, 2000; Kennedy, 2004; Kennedy & Midgley, 2007). Av dessa framgår att det nu sker en kraftfull utveckling av forskningsmetodik och av valida och reliabla bedömningsinstrument. Forskningen om effekter av terapi är etablerad och allt oftare redovisas studier där också terapiprocessen kommer i fokus. En central fråga är kartläggningen av mekanismerna bakom förändring. I barnpsykoterapi studeras exempelvis hur den terapeutiska alliansen och 84 leken kan relateras till resultaten av terapier. Metoder finns nu för analys av terapiförlopp med både kvantitativ och kvalitativ metod där ljud- och videoband utgör forskningsmaterialet. Fortfarande finns en stark tradition att öka kunskaper om psykoterapiförlopp genom detaljerade studier av enstaka fall, så kallade ”single-case”-studier. När det gäller de små barnen utgör forskning inom föräldra/barnterapi ett intressant område. Där utarbetas och utprövas sätt att bedöma samspelet mellan föräldrar och barn i nära samarbete med den forskning som bedrivs om anknytning och spädbarnspsykologi. Analyser av samspel i ett mikroperspektiv med hjälp av videoband är ett mycket lovande forskningsfält. I arbetet med att beskriva evidens för behandling är det viktigt att lyssna på brukarna. I dag pågår flera studier där man, främst via intervjuer, följer upp barn- och ungdomspsykoterapier. Dessa studier kan i vissa fall röra nu vuxna personer som får berätta om sina erfarenheter och minnen av terapi. Av de intervjuade har minst 2/3 en klar bild av terapin och beskriver att den varit till hjälp och har erbjudit redskap som varit användbara senare i livet.

Aktuell och framtida forskning

I Sverige finns nu en betydande forskning. Ett par avhandlingar om barnpsykoterapi har publicerats (Carlberg, 1999; Eresund, 2002). Viktig dokumentation av terapiförlopp finns beskrivna i skönlitterär form (Cleve, 2002). Barn- och ungdomspsykoterapin har också stärkts av att tidskriften Mellanrummet startades 2000. Här finns ett forum för kliniker och forskare att publicera och diskutera.

Vid Ericastiftelsen pågår Erica Process and Outcome Study (EPOS) som innebär att ett stort antal tidsbegränsade, målrelaterade barnterapier med parallell föräldrakontakt dokumenteras och analyseras. Terapierna bedrivs på olika mottagningar i Sverige och i Danmark. Exempel på områden som kommer att belysas i publikationer är: förändringsprocessen och effekten av terapi speglad genom utsagor från föräldrar, barn- och föräldraterapeuter och barnen själva, betydelsen av att formulera mål för psykodynamisk psykoterapi och betydelsen av tidsbegränsning.

Glädjande är att alltfler kliniker i dag är intresserade av att dokumentera och att kritiskt granska sitt arbete. I framtiden kommer säkert fler svenska randomiserade och kontrollerade studier men också studier där de kvalitativa metoderna utvecklas. Strävan att förstå mekanismer bakom förändring utgör drivkraften både för kliniker och forskare.

Referenser

Boalt Boëthius, S. & Berggren, G. (2000). Forskning om barn- och ungdomspsykoterapi. En kunskapsöversikt. Stockholm: Ericastiftelsen.

Carlberg, G. (1999). Vändpunkter i barnpsykoterapi. Psykoterapeuters erfarenheter av förändringsprocesser. Akademisk avhandling: Stockholms universitet, Pedagogiska institutionen.

Carlberg, G. (2005). Barnpsykoterapi och evidens. Mellanrummet, 13, 69-78.

Cleve, E. (2000). Från kaos till sammanhang. Psykoterapi med en pojke som har diagnosen ADHD. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Cleve, E. (2002). En stor och en liten är borta. Kristerapi med en tvåårig pojke. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Eresund, P. (2002). Att behandla störande beteende. Metodutveckling i barnpsykoterapi. Akademisk avhandling: Stockholms universitet, Pedagogiska institutionen.

Fonagy, P., & Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of American Psychoanalytic Association, 44, 27-77.

Horn, H., Geiser-Elze, A., Reck, C., Hartmann, M., Stefini, A., Victor, D., et al. (2005). Zur wirksankeit psychodynamische kurzzeitpsychotherapie bei kindern und jugendlichen mit depresssion. Praxis der Kinderpsychologie Kinderpsychiatrie, 54, 578-597.

Høstmark Nielsen, G., Binder, P-E., & Holgersen, H. (2004). Individualterapi med barn og unge. En velfundert, nyttig og regnigssvarande behandlingsform? Matrix, 21(1), 22-40.

Jeanneau, M., & Winzer, R. (2007). Psykodynamisk psykoterapi för unga. Utvärdering av projektet Ungdomar och Unga Vuxna vid Ericastiftelsen. Rapport 2007:1, Stockholm: Centrum för folkhälsa och Ericastiftelsen.

Kazdin, A. E. (2004). Psychotherapy for children and adolescents. I M. J. Lambert, Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change. (5th ed.) (ss. 543-589). New York: Wiley.

Kennedy, E. (2004). Child and adolescent psychotherapy: A systematic review of psychoanalytic approaches. London: North Central London Strategic Health Authority.

Kennedy, E., & Midgley, N. (2007). Process and Outcome research in child, adolescent and parent-infant psychotherapy: a thematic review. London: North Central London Strategic Health Authority.

Kronmüller, K-T., Postelnicu, I., Hartmann, M., Stefini, A., Geiser-Elze, A., Gerhold, M., et al. (2005). Zur Wirksam-keit psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit angststörungen. Praxis der Kinderpsychologie Kinderpsychiatrie, 54, 559-577.

Maar, V., Poulsen, D., Dittmann, H., Gregersen, R., & Bentz, M. (2007). Terapeutisk alliance i forældrebehandling. Matrix, 24, 4-30.

Midgley, N. (2004). Sailing between Scylla and Charybdis: Incorporating qualitative approaches into child psychotherapy research. Journal of Child Psychotherapy, 30, 89-111.

Midgley, N. (2005). Recollections of being in child psychoanalysis. The Psychoanalytic Study of the Child, 60, 157-177.

Muratori, F., Picchi, L., Bruni, G., Patarnello, M., & Romagnoli, G. (2003). A two-year follow-up of psychodynamic psychotherapy for internalising disorders in children. Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 42, 331-339.

Trowell, J., Joffe,I., Campell, J., Clemente, C., Almqvist, F., Soininen, M., et al. (2007). Childhood depression: a place for psychotherapy: an outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. European Child and Adolescent Psychiatry, 16, 157-167.

Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M., Geiser-Elze, A., Kronmüller, A., Schenkenbach, C., et al. (2005). Zur wirksamkeit psychodynamischer kurzzeit-psychotherapie bei kindern und jugendlichen mit verhaltensstörungen. Praxis der Kinderpsychologie Kinderpsychiatrie, 54, 598-614.

2011-12-20 © Samrådsforum/mbj