I USA och i stora delar av övriga världen är KBT den teoretiska inriktning som huvuddelen av de kliniska psykologerna och psykoterapeuterna arbetar utifrån. I Sverige är dock bilden annorlunda. Klinisk tillämpning av och utbildning i psykoterapi har i landet av tradition dominerats starkt av andra teoretiska inriktningar på området. Det innebär att utbudet av KBT överlag ännu måste betraktas som eftersatt i relation till den efterfrågan som finns från såväl patienthåll och vårdgivare, eller som skulle motiveras av terapiformens ställning inom empirisk forskning.

KBT historiskt

Beteendeterapi (1950–)
Den tidiga beteendeterapin (BT) utvecklades parallellt i främst England, Sydafrika och USA mellan 1950-1970. Förgrundsgestalter var bl.a. den sydafrikanske psykiatern Joseph Wolpe, den tysk-brittiske psykologen Hans Eysenck och den amerikanske psykologen B. F. Skinner. Även om skillnader fanns mellan deras arbetssätt och teorier företrädde de alla ett inlärningspsykologiskt synsätt på människan. De såg psykoterapins grund som en vidareutveckling av kända och välstuderade inlärningsmekanismer samt att den empiriska prövningen var den nödvändiga grunden för psykoterapier.

Kognitiv terapi (1970–)
Utvecklingen av mer kognitivt orienterade inlärningsteorier och analys- och behandlingsmetoder ägde rum i USA i mitten av 1960-talet och framåt. Man förespråkade en bredare inlärningsteori där kognitiva mediatorer för inlärningen betonades. Några pionjärer i denna ”kognitiva våg” inom beteendeterapin och i psykoterapin i stort var amerikanerna Albert Bandura, Aaron T. Beck, Albert Ellis och Donald Meichenbaum. Av dessa är det sannolikt Aaron T. Beck som med sin kognitiva terapi (KT) haft störst inflytande på den moderna kognitiva beteendeterapin.

Integrerad kognitiv beteendeterapi (1986– )
Från mitten av 80-talet började denna integration mellan den klassiska beteendeterapin och de mer kognitivt orienterade psykoterapierna att rejält ta fart. Integrationen underlättades av den s.k. ”kognitiva revolutionen” inom psykologin under 1960 till 1970-talet vars strömningar inte lämnade beteendeterapeuterna opåverkade. De började därför benämna terapiformen kognitiv beteendeterapi – en ny och integrativ terapiform där kognitiva och beteendeinriktade teorier och metoder kombinerats till en lyckosam mix. Under senare år har vissa former av KBT även integrerat strömningar från en rad andra håll och anpassat metoderna till en KBT-teoretisk referensram. T.ex. metoder som träning i medveten närvaro (mindfulness), acceptans- och valideringsstrategier och metoder för motiverande samtal (motivational interviewing).

Kännetecknande drag

I avsnittet presenteras några kännetecknande drag för BT och/eller KBT. Det bör dock påpekas att det inte finns någon universell lista över kännetecknande drag men följande punkter är sådana som de flesta terapeuter med BT- eller KBT-inriktning sannolikt instämmer i.

Målinriktat arbetssätt
Patienten och terapeuten sätter tillsammans upp explicita mål för det psykoterapeutiska arbetet. Diskussionerna kring målen med terapin hjälper patienten att klargöra dennes förväntningar på terapin och eventuella missuppfattningar kring det terapeutiska arbetet kan tidigt undanröjas. Att tillsammans diskutera konkreta mål för terapin leder även till en betoning på möjligheter och förändring och förstärker patientens aktiva roll i det terapeutiska arbetet.

Samarbete mellan terapeut och patient, aktiv terapeut och patient
BT/KBT-terapeuten strävar efter ett uttalat samarbete med patienten (s.k. kollaborativ terapeutisk relation). Patientens problem anses bättre kunna förstås och lösas om båda är aktivt engagerade, bidrar med sina respektive kunskaper och tar ett delat ansvar för att lösa problem. Terapeuten är aktiv genom att: ställa s.k. sokratiska frågor (frågor som tvingar till eftertanke och reflektion och därmed hjälper patienten att se saker från andra synvinklar), lära ut nya färdigheter, undervisa om patientens problem, planera hemuppgifter, etc. Patienten är aktiv genom att: registrera beteenden och tankar, utföra hemuppgifter, praktisera nya färdigheter, värdera och balansera negativa tankar, bidra till sessionerna genom att inför dessa tänka igenom vad han/hon vill ta upp, etc.

Strukturerade sessioner
Strukturen hjälper BT/KBT-terapeuten att använda tiden på ett så ändamålsenligt sätt som möjligt för att kunna genomföra olika behandlingsinterventioner och uppnå de uppsatta målen. Vidare förmedlar det strukturerade arbetssättet de färdigheter och beteenden som KBT-terapeuten vill lära ut, nämligen målorienterat och aktivt problemlösande fokuserat på specifika svårigheter. Naturligtvis varierar dock graden av struktur utifrån problemtyp och steg i terapin.

Hemuppgifter
En behandlingssession varar vanligtvis mellan 45–60 minuter. Om en klient enbart arbetar med sin problematik under den tiden betyder det att veckans resterande 167 timmar inte används terapeutiskt. Det leder i sin tur till att kontinuiteten i behandlingen tappas och att behandlingstiden därmed förlängs. Hemuppgifter där patienten får en möjlighet att på egen hand arbeta med det som är i fokus under sessionerna används därför rutinmässigt. Dessa hemuppgifter kan exempelvis handla om att göra systematiska observationer av sitt tänkande och agerande, att söka upp fobiska situationer, arbeta med olika typer av självhjälpsmaterial, på egen hand undersöka och ifrågasätta egna tankemönster, eller prova nya färdigheter i de reella situationer där de är tänkta att vara till hjälp för individen.

Korttidsterapi
Både BT och KBT är i första hand en korttidsterapi och en vanlig behandlingslängd är 15–25 sessioner. Ett fixt antal sessioner behöver dock inte nödvändigtvis bestämmas i förväg utan efter en viss tids behandling (t.ex. sex till tio sessioner) kan en utvärdering göras och fortsatt planering av terapin ske. BT/KBT-tillämpningar finns dock med behandlingslängder alltifrån en session (t.ex. vid specifika fobier) till behandlingslängder över 1–2 år (t.ex. vid borderline personlighetsstörning).

Flexibelt användande av tiden
Alla sessioner behöver inte vara av samma längd eller ges med samma periodicitet. T.ex. kan en serie av sessioner följas av en serie kortare telefonsamtal eller kontakt över e-post. Bedömningssamtal kan även många gånger förlängas till 80–90 minuter (och därmed reduceras i antal) så att själva behandlingen kan påbörjas snabbare. Behandlingen kan inledas med mer frekventa sessioner, t.ex. två gånger i veckan, så att patienten snabbt kan komma över de värsta besvären. Sessioner kan även förlängas under vissa faser av behandlingen. Eller det motsatta, förkortas när patienten börjar må bättre, och därmed själv kan ta ett större ansvar för behandlingen.

Vanliga behandlingsmetoder

BT/KBT-inriktade psykoterapeutiska metoder fokuserar primärt på att direkt angripa dysfunktionellt beteende och tänkande och därigenom även åstadkomma emotionell förändring. Med vägledning av den aktuelle patientens problematik och utifrån den teoribaserade kliniska fallanalysen väljer terapeuten behandlingsmetoder. Det är vanligt att terapeuten flexibelt använder sig parallellt av ett flertal metoder i ett och samma fall för att uppnå så god behandlingseffekt som möjligt. Det finns ett stort antal kognitiva och beteendeterapeutiska psykoterapimetoder – några av de vanligaste är de nedanstående:

Psykoedukation (patientutbildning)
T.ex. för att informera om karaktären hos de problem patienten beskriver, delge hypoteser om orsaker och vidmakthållande faktorer, beskriva behandlingsmetoder eller kanske räta ut olika missuppfattningar kring problematiken. Dessa pedagogiska inslag lägger en grund för vidare BT/KBT-interventioner.

Verbal (kognitiv) bearbetning av kognitioner
Ett flertal varianter av mer renodlat verbala (kognitiva) metoder finns. De syftar alla till att förändra kognitioner direkt via samtal eller vara ett förberedelsearbete inför olika beteendetekniker och efterföljande kognitiv förändring. Inledningsvis ”tränas” patienten att bli mer uppmärksam på de hastiga, värderande och negativa tankar som åtföljer olika emotioner och längre fram i terapin hjälper terapeuten patienten att värdera och balansera dessa.

Exponering och beteendeexperiment
Vid exponering konfronteras patienten med det fobiska stimulus som utlöser ångesten tills den minskar eller helt försvinner. Metoden används för att lösa upp den intima associationen mellan rädsla och ångest och olika fobiska (men objektivt ofarliga) stimuli och därmed hjälpa patienten att utveckla mer flexibla och mindre ångeststyrda strategier i tidigare ångestväckande situationer. Patienten erfar även att det man fruktar inte inträffar om man stannar kvar i situationen och låter ångesten komma och är därför en mycket användbar metod för att åstadkomma kognitiv förändring. Exponeringen sker därför ofta inom ramen för s.k. beteendeexperiment där olika prediktioner ställs upp och testas (t.ex. att patienten kommer att svimma om han/hon inte gör något för att kontrollera ångesten under en panikattack).

Biblioterapi/självhjälp
Med biblioterapi menas användandet av skrivet material, ofta i form av en självhjälpsmanual, som vägleder patienten genom behandlingen. Denna typ av material används ofta i BT/KBT som ett komplement till den terapeutledda behandlingen och ett flertal sådana patientmanualer finns för de mest skiftande områden.

Beteendeaktivering
Oavsett om den bristande initiativlust som kan observeras hos deprimerade är en orsak till eller en konsekvens av depressionen leder den till en negativ affektiv spiral där passiviteten även skapar en deprimerande livssituation. Beteendeaktivering är därför en av de centrala komponenterna vid depressionsbehandling och syftar till att bryta denna onda spiral.

Avslappningsövningar och medveten närvaro – ett accepterande förhållningssätt
Om ångest- och stressreaktioner utgör ett inslag i problembilden är många gånger avslappnings- och meditationstekniker av värde. Ett av de enklaste sätten att uppnå viss avslappning är sannolikt att placera in lustfyllda aktiviteter och tid för sig själv i veckoschemat. Ett flertal mer specialiserade metoder finns dock, t.ex. kan nämnas tillämpad avslappning – en form av snabbavslappningsteknik – och medveten närvaro – en form av meditation där skeenden (tankar och känslor) noteras men inte värderas. Ett icke dömande och accepterande förhållningssätt förespråkas.

Social färdighetsträning
Huruvida en patient har svårigheter med vissa sociala färdigheter till följd av verkliga beteendebrister eller uppvisar brister beroende på hindrande ångest är viktigt att klargöra under utredningsfasen då det leder till olika behandlingar. Om det visar sig att verkliga brister finns i förmågan är social färdighetsträning, där patienten i rollspel får träna upp sin sociala kompetens, en värdefull metod.

Empiriskt forskningsstöd

Är BT och KBT en effektiv behandling?
BT och KBT har genomgått en omfattande empirisk prövning och har visat sig vara en framgångsrik behandlingsmetod för en rad olika psykiska störningar och livsproblem. I nypublicerade sammanställningar av psykoterapiforskningen, såväl internationella (t.ex. Roth & Fonagy, 2005) som svenska (SBU, 2004; 2005), dominerar BT och KBT totalt och utgör ca 80–85 % av de evidensbaserade psykoterapimetoderna för vuxna och barn. När resultaten av BT/KBT följs upp så visar även många studier goda långtidsresultat och inte inom något område har BT/KBT fått sämre resultat än andra psykoterapeutiska insatser. Sammantaget ger således utvärderingsforskningen ett överväldigande stöd för BT/KBT.

Hur står sig BT/KBT i jämförelse med läkemedelsbehandling?
I de behandlingsstudier där BT/KBT har jämförts med olika farmakologiska behandlingsansatser har det visat sig att metoderna ger minst lika bra resultat som dessa (t.ex. SSRI-behandling). Ett resultat i många studier är att även om läkemedel ger bra resultat på kort sikt så ger BT/KBT bättre långtidsresultat (särskilt vid behandling för långvariga sömnproblem). Sannolikt genom de förändringar i livsstilen och den ökade förståelsen för vad som styr problematiken som åstadkoms genom BT/KBT. Den kliniska nyttan av kombinationsbehandlingar (läkemedel plus BT/KBT) varierar från syndrom till syndrom och resultat finns alltifrån negativa interaktionseffekter till positiva synergieffekter.

Var kan man få BT/KBT?
På Beteendeterapeutiska föreningens hemsida finner man en förteckning över BT/KBT-terapeuter. Det är såväl personer som inom ramen för olika yrkesfunktioner genomgått grundläggande psykoterapiutbildning i KBT (s.k. steg 1-utbildning) samt de som genomgått legitimationsgrundande psykoterapiutbildning i KBT (s.k. steg 2-utbildning). Vissa av terapeuterna är verksamma inom offentlig vård eller har vårdavtal, med t.ex. landsting. Ofta är man som patient dock hänvisad till den privata marknaden och de kostnader som detta kan vara förknippat med. För prisuppgifter bör man kontakta respektive terapeut eller mottagning. En effekt av den alltmer ökande efterfrågan på KBT är att terapiformen i annonser m.m. erbjuds av psykoterapeuter och andra ”vårdgivare” utan formell kompetens i KBT. Vi rekommenderar därför den som söker en KBT-terapeut att försäkra sig om att denne har genomgått adekvat utbildning vid någon av de utbildningsinstitutioner i landet som ger KBT-utbildning. Läs gärna även på föreningens hemsida under rubriken ”Vad bör man tänka på när man söker terapi” inför val av terapeut.

Referenser

Grundläggande KBT-böcker

Svenska

Kåver, A. (2006). KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur & Kultur.

Öst, L.-G. (Red.), (2006). Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur & Kultur.

Ramnerö, J. & Törneke, N. (2006). Beteendets ABC - En introduktion till behavioristisk psykoterapi. Lund: Studentlitteratur.

Engelska

Farmer, R.F. & Chapman, A.L. (2008) Behavioral Interventions in Cognitive-Behavior Therapy. Washington DC: APA Books.

Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2006). Learning cognitive behavior therapy: An illustrated guide. New York: American Psychiatric Publishing.

Forskningsöversikter

Behandling av depressionssjukdomar: En systematisk litteraturöversikt (2004). Rapport nr 166. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering – SBU.

Behandling av ångestsyndrom: En systematisk litteraturöversikt (2005). Rapport nr 171. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering – SBU.

Roth, A. & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. 2nd ed. New York: Guilford. Press.

Webbadresser

Internationella KBT-sammanslutningar
Association for Behavioral and Cognitive Therapies (www.aabt.org)
British Association for Behavioral and Cognitive Psychotherapies (www.babcp.org.uk)
National Association for Cognitive-Behavioral Therapists (www.nacbt).

Webbaserade forskningsöversikter
Statens beredning för medicinsk utvärdering (www.sbu.se)
National Institute for Health and Clinical Excellence (Nice) (www.nice.org.uk) Sammanställning av empiriskt stöd för KBT utarbetad år 2005 av professor David M. Clark, Institute of Psychiatry, Kings College London, University of London, för brittiska hälsovårdsdepartementet, (www.strategy.gov.uk/downloads/files/mh_clark.pdf).

Beteendeterapeutiska föreningen – BTF

Föreningen bildades 1971 och verkar för att sprida information om och utveckla tillämpningen av BT och KBT i Sverige. Detta sker främst genom olika utbildningar.

Föreningen ger idag bl.a. följande utbildningar:

Grundläggande psykoterapiutbildning (s.k. steg 1-utbildning)
Legitimationsgrundande psykoterapeututbildning (s.k. steg 2-utbildning)
Vidareutbildningar (workshops) i BT och KBT
Handledar- och lärarutbildning i psykoterapi

BTF är medlem i European Association for Behavioural and Cognitive Therapies. Antalet medlemmar i föreningen var under år 2005 drygt 1000. De flesta medlemmar är psykologer, men även psykiatrer, socionomer, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom vårdsektorn finns representerade i föreningen.

Bli medlem via hemsidan. Som medlem i BTF får du:
1. Föreningens medlemstidning ”Beteendeterapeuten”
2. Föreningens vetenskapliga tidskrift ”Cognitive Behavior Therapy”
3. Aktuellt om KBT – regelbundna sammanställningar av aktuell forskning
4. Möjlighet att delta i KBT-listan – en mailinglista där du kan debattera, fråga om råd,
   ge råd eller bara läsa andras inlägg kring frågor som har med beteendeterapi och
   kognitiv beteendeterapi att göra
5. Möjlighet att (om du är minst steg 1-utbildad i BT/KBT) finnas med på föreningens
   offentliga sökbara terapeutlista
6. Via hemsidan tillgång till föreningens omfattande arbetsmaterial (formulär,
   manualer, rationaler, etc.)
7. Stora rabatter på s.k. workshops och studiedagar i BT och KBT
8. ...och en hel del annat.

Hemsida: www.kbt.nu
 

Beteendeterapi och kognitiv beteendeterapi

Om psykoterapiforskning

Beteendeterapi (BT) och kognitiv beteendeterapi (KBT) har alltid haft en stark förankring i både grundforskning och tillämpad psykoterapiforskning. Detta är ett skäl till att Beteendeterapeutiska föreningen valt att representera dessa två psykoterapimetoder, beteendeterapi sedan 1971 och kognitiv beteendeterapi sedan 2001. Det bör sägas att med ”KBT” avses här den variant som involverar väsentliga inslag av beteendeterapeutiska tekniker. Liksom är fallet i annan typ av forskning anser Beteendeterapeutiska föreningen att det bör ställas höga krav på kvalitet och kvantitet även i psykoterapiforskning. Till kvaliteten hör att källor och studiers upplägg är tydligt redovisade, att studier är utformade på ett sådant sätt att alternativa förklaringar till de resultat som nås så långt som möjligt kan uteslutas samt att de slutsatser som dras inte är överdrivna utifrån resultaten. Saknar man personligen kunskap för att bedöma kvaliteten på forskning är den bästa garantin för en god standard att en studie är publicerad i en vetenskaplig tidskrift som har en nämnd av oberoende forskare som granskar alla artiklar innan de får publiceras. Även mängden forskning är viktig eftersom upprepade resultat som pekar i samma riktning ger betydligt större säkerhet i slutsatserna än enstaka studier.

De studier som BT och KBT baseras på är utförda i en forskningstradition i vilken specifika behandlingar utvecklas för specifika problem. Sådana studier syftar till att spegla den komplexa kliniska verkligheten, till exempel avseende problemets svårighetsgrad, samsjuklighet och patientens livssituation, utan att tappa fokus på det specifika problemet. Vetenskapligt stöd (evidens) för behandlingsmetoders effektivitet avgörs av forskningsresultat från studier i vilka en behandlingsgrupp under kontrollerade former jämförs med patienter som får någon annan form av behandling eller ingen behandling alls. Behandlingseffektivitet som konstaterats under sådana omständigheter behöver vidare undersökas i klinisk rutinverksamhet, tex i psykiatrisk öppenvård. Basen för BT/KBT utgörs av empiriska fynd ur dessa två aspekter. Forskning har visat att BT och KBT har ett starkt vetenskapligt stöd vid ett flertal psykologiska problem och störningar.

Sin effektivitet till trots är inte BT och KBT fulländade metoder som alltid leder till besvärsfrihet för alla patienter. Behovet av vidareutveckling och förbättring av befintliga behandlingsprogram är stort, liksom utvecklingen av nya former av behandlingar. Beteendeterapeutiska föreningen vill betona vikten av en kontinuitet mellan akademisk forskning och klinisk tillämpning för att åstadkomma detta. Utvecklingen inom psykoterapi bör framförallt avgöras genom empirisk prövning, sk evidensbasering. En sådan ambition minskar risken för vetenskaplig och klinisk stagnation och befrämjar utvecklingen av än mer effektiv psykoterapi som bättre kan hjälpa fler patienter.

Forskning och vetenskapliga resultat

BT och KBT är effektiva behandlingsmetoder vid ett flertal psykologiska problem och störningar. Det vetenskapliga stödet är som starkast vid sömnproblem, lindriga till måttliga depressioner och vid samtliga ångeststörningar (SBU, 2004; SBU, 2005).

Vid följande psykiatriska diagnoser (efter åldersgrupp) har BT och/eller KBT ett vetenskapligt stöd som effektiva behandlingsmetoder:

• Barn: autistiskt syndrom, uppförandestörning, egentlig depression, specifik fobi, tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom
• Vuxna: alkoholmissbruk, kokainmissbruk, schizofreni, egentlig depression, paniksyndrom utan agorafobi, paniksyndrom med agorafobi, specifik fobi, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, generaliserat ångestsyndrom, impotens, vaginism, bulimia nervosa, primär insomni och borderline personlighetsstörning
• Äldre: egentlig depression

Vid följande psykiatriska diagnoser eller diagnosgrupper (efter åldersgrupp) har BT och/eller KBT ett vetenskapligt stöd som sannolikt effektiva behandlingsmetoder:

• Vuxna: dystymi, bipolära syndrom, anorexia nervosa och prematur ejakulation
• Äldre: ångeststörningar, sömnstörningar och demenser

Sammantaget har BT/KBT således vetenskapligt stöd inom det psykiatriska området vid 23 diagnoser efter åldersgrupp och ett mer begränsat vetenskapligt stöd vid ytterligare 7 diagnoser eller diagnosgrupper (Roth & Fonagy, 2005).
Detta innebär att BT och/eller KBT har det mest omfattande evidensstödet av samtliga psykoterapimetoder.

Aktuell och framtida forskning

Forskning inom BT/KBT pågår ständigt och studier publiceras i vetenskapliga tidskrifter i mycket hög takt och omfattning. Särskilt undersöks BT- och KBT-tekniker för att förbättra befintliga behandlingsprogram, liksom för att utveckla nya, vid olika ångest- och depressionstillstånd (t ex Clark et al., 2003; Dimidjian et al., 2006). Traditionellt sett har forskare inom BT/KBT visat ett stort intresse för specifika behandlingsteknikers betydelse för terapiutfall och det har visats att de ibland är mycket viktiga. Under det senaste decenniet har även intresset för den terapeutiska relationens betydelse för behandlingsresultatet ökat och inspirerat till nya studier och behandlingar. Beteendeterapeutiska föreningen anser att kostnadseffektivitet är en viktig aspekt av psykoterapi och ett fortsatt fokus på detta är angeläget. Sedan 15 år har BT/KBT berikats med influenser från österländsk meditation och religion, som mindfulness och acceptans. Dessa är i färd med att införlivas i BT/KBT under vad som har kommit att kallas ”tredje vågens beteendeterapi”.

Sammanfattningsvis kan konstateras att benämningen ”BT/KBT” innefattar forskning om och tillämpning av antingen renodlade beteendeterapeutiska tekniker eller olika kombinationer av kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker. Det som förenar inom BT/KBT och som gör att Beteendeterapeutiska föreningen förespråkar dessa behandlingsmetoder är att de överlevt omfattande empirisk prövning och därmed förtjänar att benämnas som evidensbaserade.

Referenser

Clark, D. M., Ehlers, A., McManus, F., Hackmann, A., Fennell, M.,Campbell, H., et al. (2003). Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomised placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(6), 1058-1067.

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658-670.

Roth, A. & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guildford Press.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2005). Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

2008-04-27 © Samrådsforum/mbj