Vid sidan av Wien i Österrike där Freud och hans första lärjungar verkade, utgjorde Berlin och Budapest de viktiga orterna i psykoanalysens tidiga historia. Såväl Karl Abraham i Berlin som Sandor Ferenczi i Budapest sådde teoretiska frön till de riktningar inom psykoanalysen som senare kommit att kallas objektrelationsteori.

Psykoanalysens centra flyttades under nazismens maktövertagande i Mellaneuropa till USA och London, eftersom merparten psykoanalytiker som var judar tvingades i exil. Psykoanalysen i sig med dess människosyn och emancipatoriska strävanden motarbetades i de totalitära staterna, såväl Hitlertyskland som Sovjetunionen. Till USA hade psykoanalysen kommit tidigt också tack vare en serie föreläsningar som Freud höll redan 1909. Den psykoanalytiska riktning som främst utvecklades i USA var den sk jagpsykologin, som betonar jagets roll i anpassningen till verkligheten. Viktiga företrädare har bl. a. varit Heinz Hartman och Erik H Erikson. Psykoanalytiska riktningar som lade en större vikt vid kulturens inflytande på individen och dennes interaktion med omgivningen, kom tidigt att få inflytande i USA, liksom också den sk självpsykologin. Över huvud taget fick psykoanalys tidigt stor spridning inom samhällsvetenskaperna och i populariserande former, inom USA:s kulturliv.

I England utvecklades psykoanalysen i några olika riktningar. Den ursprungliga driftsorienterade psykoanalysen vidareutvecklades under ledning av Anna Freud, Sigmund Freuds dotter, i en närmast egen jagpsykologisk form. Jagets organisering och försvarsmekanismer betonades. Samtidigt utvecklades under Melanie Kleins ledarskap en ”kleiniansk” objektrelationsteori, som har kommit att få stor spridning och inflytande över stora delar av den psykoanalytiska världen, i England, Skandinavien, Sydamerika, men också senare i USA. I kleiniansk teori betonas särskilt starkt de infantila, såväl destruktiva som kärleksfulla, omedvetna fantasiernas avgörande inverkan på vårt psykiska liv.

En tredje grupp bestod av psykoanalytiker vilka ville hålla sig oberoende av såväl Anna Freud som Melanie Kleins idéer. De kom därför att kallas den oberoende gruppen, eller en mellangrupp och där återfinns merparten av de teoretiker som kommit att ge namn till den riktning som kallas objektrelationsteori. Några tongivande personer här som fått stor betydelse för psykoanalysen är bl.a. Donald Winnicott, Michael Balint och Ronald Fairbairn.

Både England och USA är bra exempel på hur tillfälligheter, personligheter och kulturell särart och tidsanda också präglat psykoanalysen. På samma sätt förhåller det sig i Frankrike där psykoanalysens utveckling starkt har formats av Jacques Lacans radikala uttolkning av Freuds texter.

Det är svårt att entydigt uttala sig om den svenska psykoanalysen. Under 60- och 70- talen hade en mer utvecklingspsykologisk, såväl driftsinriktad freudiansk teori, som jagpsykologi, en dominerande ställning inom svensk psykoanalys. Mångfald, men med de starkaste influenserna ifrån den anglosaxiska världen, karaktäriserar svensk psykoanalys idag. Successivt de senaste årtiondena har såväl objektrelationsteorier som kleininfluerad psykoanalytisk teori och kliniskt tänkande, fått allt starkare ställning i Sverige. Något som vidare kan sägas är att flertalet länge vetenskapsteoretiskt uppfattat psykoanalysen som en humanvetenskap, snarare än som en naturvetenskap. De senare åren har i vissa kretsar ett livligt intresse uppstått kring psykoanalysens koppling till neurovetenskap och biologi. Också psykoanalys med spädbarn, liksom barn- och ungdomspsykoanalys har det senaste decenniet varit på stark frammarsch i Sverige, med många psykoanalytiker som vidareutbildats i den disciplinen.

Vad innebär det att gå i psykoanalys?

Psykoanalys är en genomgripande och långsiktig behandling som bedrivs 3–5 gånger i veckan under flera år. Analysanden (personen som går i psykoanalys) ligger ned och uppmuntras att så fritt som möjligt uttrycka sina upplevelser, tankar och känslor. Psykoanalytikerns och analysandens gemensamma utforskande av och ökade förståelse för det analysanden uttrycker, leder till att behandlingen framskrider och fördjupas. Även själva inverkan av den tillitsskapande relationen, med dess täthet och regelbundenhet vad det gäller plats och tider, har en avgörande betydelse för behandlingens framgång.

Den process som speciellt utnyttjas i psykoanalys för att få till stånd en djupgående, både kognitiv och emotionell bearbetning, kallas överföring.

I relationen med psykoanalytikern uttrycks känslor och tankar förknippade med omedvetna fantasier och föreställningar som analysanden har om sig själv och andra personer. Också minnen som ursprungligen härrör från betydelsefulla relationer under barndomen återuppväcks i överföringen. Genom förståelsen av vad som gestaltas och återupprepas i samspelet med psykoanalytikern, kan analysanden få insikt om tidigare bortträngda och okända sidor av sig själv och sina relationer till viktiga andra.

Psykoanalys är ett tätt och regelbundet samarbete mellan analytiker och analysand, under vilket analysanden blir mer och mer medveten om de underliggande källorna till hans eller hennes svårigheter, inte bara på ett intellektuellt sätt, men emotionellt – genom att åter erfara dem tillsammans med analytikern.

Ovannämnda förutsättningar för en psykoanalys samverkar till att göra det möjligt för analysanden att bearbeta och integrera motstridiga delar av sin personlighet, samt att bättre förstå hur hon styrts av omedvetna önskningar och hämmats av omedvetna konflikter. Behandlingen ökar förutsättningarna för analysanden att ta ansvar för sig själv och sitt liv. Ett gynnsamt klimat för psykisk utveckling och mognad skapas.

För vem är psykoanalys bra?

Det lidande personen som söker psykoanalys har, kan vara av helt olika karaktär och mer eller mindre omfattande. Psykoanalytisk behandling förutsätter att det hos den sökande finns en önskan och motivation för inre förändring och inte enbart ett intresse att bli av med de symtom som denne lider av. Motivation och intresse för självreflektion, att lära känna sig själv bättre, är av större betydelse än de symtom den sökande har.

Likväl kan den som söker psykoanalys vara mer eller mindre försvagad av långvariga symtom såsom depression och ångest, sexuella svårigheter, fysiska symtom utan bevisbara underliggande fysiska orsaker. Man kan t. ex. vara plågad av handikappande tvångsmässiga handlingar eller tankar. En annan människa lever kanske ett inskränkt och isolerat ensamt liv, oförmögen att känna sig nära någon annan. Ett offer för sexuella övergrepp kan lida av en oförmåga att lita på andra människor. Vissa går i analys på grund av upprepade misslyckanden i kärlek, i arbete, som sammanhänger med ett självdestruktivt beteende. Andra söker psykoanalys därför att deras sätt att fungera på, deras karaktärsdrag, allvarligt försvårar för dem att göra viktiga val eller att kunna njuta av livet.

Inte så få söker psykoanalys av den anledningen att andra psykiatriska eller psykologiska behandlingsmetoder misslyckats, eller endast kosmetiskt eller temporärt kunnat vara dem till hjälp.

Människor som vill veta om de kan dra nytta av den, kan konsultera en erfaren psykoanalytiker.

Förutom psykoanalytisk behandling arbetar flertalet psykoanalytiker också med tidsbegränsad och längre psykoterapi som bedrivs 1–3 gånger i veckan.

Psykoanalytiker med sin speciella kunskap kan tillföra mycket inom vitt skilda områden. De anlitas ofta som lärare och handledare på olika utbildningar och som konsulter och handledare inom organisationer, näringslivet och kulturlivet.

Hur bekostas psykoanalys?

• Hos vissa privatpraktiserande läkaranalytiker inom ramen för landstingets högkostnadsskydd.
• Hos övriga psykoanalytiker till en kostnad som analytiker och analysand kommer överens om.
• Bidrag till psykoanalys kan ibland erhållas via de psykiatriska sektorerna och hos vissa arbetsgivare.
• Psykoanalys hos kandidat under utbildning vid något av de två instituten finansieras via Stockholms läns landstings högkostnadsskydd.

Utbildning

4–5 års seminarier kombinerat med eget psykoanalytiskt arbetet under handledning, samt egen psykoanalys. För närmare information se Svenska psykoanalytiska föreningens hemsida: www.psykoanalys.se.

Referenser

Den vetenskapliga dokumentationen om psykoanalys är omfattande. För orientering se IPA:s hemsida www.ipa.uk.org och klicka vidare till research. Där återfinns bl a sammanställningen ”An open door review of outcome studies in psychoanalysis”.

Studier med svensk anknytning är bl. a.:

Bárány, A-S., Sandell, R., Schubert, J. (1993). Effekter av lång psykoterapi och psykoanalys – en forskningsöversikt. Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, (Rapport från PI nr 6).

Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Broberg, J., & Schubert, J. (2000). Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy. A review of findings in the Stockholm outcome of psychoanalysis and psychotherapy project (STOPP). International journal of Psychoanalysis, 81(5), 921-943.

Szecsödy, I., m. fl. (1997). The European Multi-site Collaborative Study of Psychoanalysis (Sweden, Finland, Norway, Holland and Italy). Paper presented at the Symposium on Outcome Research (Chair Otto Kernberg) International Psychoanalytic Association Congress, Barcelona, August 1997.

Szecsödy, I., m. fl. (1999). Multicenter collaboration of research on process and outcome of psychoanalysis. Paper presented at the international Psychoanlytical Congress, Santiago.

Några andra senare studier är bl. a.:

Fonagy, P. et al (2005). Psychodynamic psychotherapies. Evidence-based practice and clinical wisdom. Bulletin of Menninger Clinic, 69, 1-58.

Leichsenring, F. (2005). Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? A review of empirical data. International Journal of Psychoanalysis, 86:841-68.

Svenska psykoanalytiska föreningen

Är en vetenskaplig förening som är ansluten till IPA (International Psychoanalytical Association). Föreningen har för närvarande ca 200 medlemmar. Dess institut bedriver utbildning av psykoanalytiker, såväl analys med vuxna som barn- och ungdomsanalys. Föreningen har en omfattande vetenskaplig verksamhet, en mottagning för förmedling av psykoanalytisk behandling samt bedriver på olika sätt information om psykoanalys, bl. a. i samarbete med ABF.

Förutom i Stockholm är medlemmar verksamma i Göteborg, Lund-Malmö samt i Uppsala. Barn- och ungdomsmottagningen BUM bedriver och förmedlar barn- och ungdomspsykoanalys. Psykoanalytikernas spädbarnsmottagning erbjuder samtalshjälp till spädbarn och deras föräldrar.

Hemsida: www.psykoanalys.se.

Psykoanalys

Om psykoterapiforskning

Psykoanalytiskt inspirerad forskning har fokuserat på personlighets- och utvecklingspsykologiska snarare än på psykoterapeutiska frågeställningar. Här förekommer allt från fall- och teoristudier till mer traditionella gruppstudier av patienter och terapeuter, oftare inom en humanistisk/kvalitativ än en positivistisk forskningstradition. Den psykoanalytiska/psykodynamiska behandlingsforskningen har framför allt ägnats åt processtudier, t.ex. av faktorer i relationen mellan patient och terapeut/analytiker, men numera märks ett ökat intresse för så kallad effektforskning, med syftet att kartlägga effekter av psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi vid olika kliniska tillstånd och - framför allt - i interaktion med olika personlighetsfaktorer. Det är ett viktigt grundantagande att en behandlings effektivitet alltid bestäms av patientens personlighetsmässiga förutsättningar att tillgodogöra sig den aktuella metoden. I ett psykoanalytiskt perspektiv måste man därför betrakta evidensbaseringens totalitära anspråk med skepsis.

Psykoanalytisk forskning är alltså inte bara forskning på en behandlingsmetod utan också ett utforskande av människans inre och ofta omedvetna fungerande. Därför kan kliniskt utförd psykoanalys i sig inrangeras bland de kvalitativa forskningsmetoderna. Den psykoanalytiska fallstudien erbjuder en unik metod att intensivt och i detalj studera och generera kunskaper om komplexa mentala processer.

Forskning och vetenskapliga resultat

De grundläggande och gemensamma idéerna i de psykoanalytiska teorierna har varit föremål för omfattande vetenskaplig prövning (Fisher & Greenberg, 1996; Sandell, 1997; Westen, 1998). Till exempel: antagandet om omedvetna psykiska processer som utövar inflytande på våra tankar, känslor och handlingar har ett solitt stöd i äldre och nyare (bl.a. neurobiologisk) forskning och kan numera betraktas som okontroversiellt, med en självklar plats i modern kognitionsforskning. Ett annat grundläggande antagande, att det mentala livet präglas av omedvetna konflikter och försvar, har också stöd i nutida forskning på perceptuella och kognitiva processer, liksom barndomstidens avgörande inflytande på den vuxna personligheten och betydelsen av omedvetna förväntningar och attityder i relationer människor emellan, s.k. överföring (Luborsky m.fl. 1998).

Vad prövningar av psykoanalytiska terapier beträffar, finns experimentellt stöd för gynnsamma effekter av korttidsterapier vid flera olika kliniska tillstånd (t.ex. Milrod m.fl., 2007). Att de inte givits ett starkt evidensvärde av Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) i Sverige förklaras av de avgränsande kriterier för så kallat vetenskapligt stöd som SBU har upprättat på basis av en behandlings- och forskningsmodell som man kopierat från medicinsk/ farmakologisk forskning. Denna snäva avgränsning har ifrågasatts från flera håll (Sandell, 2006) och är svår att förena med de fynd som återkommande gjorts i internationell psykoterapiforskning. I själva verket är en övergripande slutsats som psykoterapiforskningen dragit att de huvudsakliga väletablerade metoderna på psykoterapimarknaden i genomsnitt är ungefär lika effektiva vid de flesta kliniska tillstånd (Lambert & Ogles, 2004). Forskning har också givit vid handen att den terapeutiska metoden förklarar bara en liten del av behandlingsresultatet i jämförelse med patient-, terapeut- och relationsfaktorer (Wampold, 2001). Särskilt avgörande är patientens engagemang och beredskap att utveckla ett fruktbart samarbete med terapeuten. Terapeutens bidrag är att i ett empatiskt, bekräftande, genuint samarbete erbjuda en relation som i sig har en utvecklande funktion, samtidigt som patienten utvecklar en självförståelse som svar på terapeutens konfrontationer och tolkningar (Orlinsky, Rönnestad & Willutzki, 2004). Just så fungerar psykoanalytisk terapi. Vad som i övrigt är de verksamma mekanismerna i psykoanalytiska terapier – liksom i alla andra terapiformer – är ännu inte klarlagt. Flera studier av den psykoterapeutiska processen har dock visat att de faktorer som har starkast samband med ett gott behandlingsresultat – oberoende av vilken psykoterapiform som praktiseras, psykoanalytisk eller ej – är terapeutens utforskande uppmärksamhet på patientens delvis omedvetna önskningar, känslor, tankar, drömmar, fantasier och emotionella engagemang i terapin och den terapeutiska relationen (Ablon & Jones, 1998; Ablon, Levy & Katzenstein, 2006; Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue & Hayes, 1996; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer & Gagnon, 1998; Hayes & Strauss, 1998; Jones & Pulos, 1993; Vocisano m fl, 2004). Även dessa faktorer betonas starkt i psykoanalytiska terapier.

Aktuell och framtida forskning

Den internationella psykoanalytiskt informerade (och inspirerade) forskningen är livlig, särskilt av det slag som man brukar benämnda processforskning, dvs. undersökningar av interaktionen mellan patient/analysand och terapeut/analytiker. Dessutom bedrivs och planeras välkontrollerade studier av effekter på bl.a. depression på flera platser i Tyskland, England och Nordamerika. Fortsatt fokusering på denna typ av effektstudier är angelägen inför framtiden.

Referenser

Ablon, J. S. & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy Research, 8, 71-83.

Ablon, J. S., Levy, R. A. & Katzenstein, T. (2006). Beyond brand names of psychotherapy: Identifying empirically supported change processes. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 216-231.

Castonguay, L., Goldfried, M., Wiser, S., Raue, P. J. & Hayes, A. M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504.

Fisher, S. & Greenberg, R. P. (1996). Freud scientifically reappraised. Testing the theories and therapy. New York: Wiley.

Gaston, L., Thompson, L., Gallagher, D., Cournoyer, L.-G., & Gagnon, R. (1998). Alliance, technique, and their interactions in predicting outcome of behavioal, cognitive, and brief dynamic therapy. Psychotherapy Research, 8, 190-209.

Hayes, A. M., & Strauss, J. L. (1998). Dynamic systems theory as a paradigm for the study of change in psychotherapy: An application to cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 939-947.

Jones, E. E. & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive-behavioral therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306-316.

Lambert, M. J. & Ogles, B. M (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. I M. J. Lambert (Ed.), Garfield and Bergin’s Handbook of psychotherapy and behaviour change (5th ed.) (ss. 139-193). New York: Wiley.

Luborsky, L. & Crits-Christoph, P. (Eds.) (1998). Understanding transference. Washington DC: American Psychological Association.

Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., et al. (2007). A randomized controlled clinial trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 265-272.

Orlinsky, D. E., Rönnestad, M. H. & Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change . I M. J. Lambert (Ed.), Garfield and Bergin’s Handbook of psychotherapy and behaviour change (5th ed.) (ss. 307-390). New York: Wiley.

Sandell, R. (1997). De psykodynamiska terapiernas vetenskapliga stöd. Psykisk Hälsa, 38, 35-50. Sandell, R. (2006). Evidensbasering – ett omstritt projekt. Psykologtidningen, 52 (13), 23-26.

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. Westen, D. (1998). The scientific legacy of Sigmund Freud: Toward a psychodynamically informed psychological science. Psychological Bulletin, 124, 333-371.

Vocisano, C. Klein, D. N., Arnow, B., Rivera, C., Blalock, J. A., Rothbaum, B., et al. (2004). Therapist variables that predict symptom change in psychotherapy with chronically depressed outpatients. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41(3), 255-265.

2015-03-28 © Samrådsforum/mbj